2025年3月16日11时39分左右，包头市某碳素有限公司焙烧一车间，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约145万元（不含行政处罚）。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经东河区人民政府授权，成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局局长任副组长，区应急管理局、人社局、市场监督管理局、公安分局、总工会、铝业园区等部门组成的事故调查组，并聘请3名相关领域专家参与技术分析。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合研判，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议及事故防范措施建议。
经调查认定：东河铝业园区某碳素有限公司“3·16”一般起重伤害事故是一起因作业人员在使用电动单梁起重机吊运炭块过程中违反吊具使用规则，超数量夹取炭块，导致炭块滑落砸中排烟架，排烟架倾倒致1名作业人员死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故单位基本情况
包头市某碳素有限公司（以下简称某碳素公司）统一社会信用代码：911502XXXXXX474528，类型：其他有限责任公司，法定代表人：都某某，注册资本：贰亿壹仟叁佰肆拾叁万（人民币），成立日期：2012年07月08日，营业期限：自2012年07月08日至长期，住所：内蒙古自治区包头市铝业园区。经营范围：许可经营项目：电解铝用碳素制品的生产和销售。(凭有效环评报告生产经营）一般经营项目：对外供应蒸汽及热能(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
二、事故单位安全管理情况
公司设置了安全管理机构，配备专职安全员，制定了《安全生产规章制度汇编》《安全操作规程》《安全生产责任制》及应急预案，定期开展隐患排查和安全教育培训，按标准发放劳动防护用品。
三、事故发生经过
事故发生地点：包头市某碳素有限公司焙烧一车间西侧。
经调查分析还原事故发生过程：
2025年3月16日7时45分，包头市某碳素有限公司焙烧一车间综合班组织召开当班班前会，会上班长翟某某安排天车操作工广某与其配合负责装运碳块，综合工吕某负责清扫卫生，并口头交代了安全注意事项。
班前会开完后，8时10分左右，吕某开始清扫吊装区域外的卫生，翟某某与广某使用电动单梁起重机开始配合吊运碳块装车，约11时30分，开始装第二车的第27、28块碳块时，广某站在装运车上负责操作遥控器，翟某某站在第4层（共4层，每层高：630mm总层高：2520mm）碳块垛上将夹具夹好第3层的2块碳块后，用手势指挥广某起吊（两人相距约10多米），当起吊至离第2层碳块50厘米时，其中一块碳块从夹具上失稳滑落，先落到第二层后继续掉下砸中地面铁凳上放置的排烟架，导致排烟架向北倾倒。11时39分，翟某某、广某停止作业准备恢复排烟架，使用电动单梁起重机吊起排烟架时，发现吕某不知何时进入了作业区域被压在倾倒的排烟架下。
四、事故信息接报及现场应急处置情况
11时39分，翟某某发现吕某被压在倾倒的排烟架下，立即打电话向车间副主任贾某某汇报，随后翟某某和广某现场展开施救，使用电动葫芦将排烟架提起，将吕某抬离排烟架靠向车间门口地面。贾某某接到报告后，随即拨打了120急救电话，并向公司领导进行了汇报，公司常务副总牛某某、行政副总胡某某接到报告后，立即赶赴现场组织救援，12时02分，120救护车到达现场，经检查抢救后确认吕某已死亡。12时19分某碳素公司向东河区应急管理局报告，12时45分向公安机关报告，区应急管理局接到报告后立即报告区政府和市应急管理局并立即赶赴现场开展现场处置。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者吕某（身份证号：150207XXXXXXXX2615），男，XX岁，初中文化，综合工，户籍地为包头市东河区XXX镇XX村，系某碳素公司正式员工。
（二）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定事故造成直接经济损失约145万元人民币（不包括行政
处罚）。
六、事故现场勘查情况
1、设备与物品参数
吊具：保定索力特机械设备有限公司CK2T型碳块吊具，额定载荷2T，2018年7月出厂。
碳块：某碳素公司生产，规格1500×660×630mm，单重0.89T。
2、现场布局
吊装区域未有效隔离，排烟架违规停放于吊装作业范围内，为事故埋下隐患。
七、事故原因分析
通过对事故现场勘察，对事故发生单位有关人员进行询问，对收集的各种证据进行审查后认定：
（一）直接原因
1、翟某某在碳块垛上吊运碳块装车过程中，夹取2块碳块装运车辆（与同类型吊具使用说明书“只允许夹取1块碳块”的技术要求不符合），导致起吊时碳块失稳滑落，砸中吊装区域内未移除的排烟架引发倾倒。
2、吕某在吊装作业期间未经许可进入吊装区域，被倾倒的排烟架砸压致死。
（二）间接原因分析
1、安全管理制度不健全
缺少吊装作业安全管理制度，未明确碳块堆放层高、作业区域障碍物清理要求，排烟架长期违规停放于吊装范围内（违反GB/T 33000-2016《企业安全生产标准化基本规范》5.2.2）。
不符合《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）5.2.2规定：企业应建立健全安全生产规章制度。
设备档案管理混乱，吊具使用说明书与铭牌制造单位（保定索力特与保定联重）不一致，导致操作标准不明确。
2、风险辨识与管控缺失
《危险源辨识风险评价表》未识别“超数量夹取碳块”“吊装区域障碍物”等风险，安全操作规程未涵盖相关管控措施（违反GB/T 33000-2016 5.5.1.1/5.5.1.2）。
不符合《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）
5.5.1.1：企业应建立安全风险辨识管理制度，组织全员对本单位安全风险进行全面、系统的辨识。
5.5.1.2：安全风险辨识应覆盖生产经营全过程及相关的场所、人员、设备设施和活动。
3、安全教育培训不到位
未针对吊装作业开展专项培训，员工不清楚“限夹1块碳块”的技术要求。
未如实记录培训情况（如2024年8月21日焙烧车间培训签到表中实签7人却记录9人）、考试无针对性、无阅卷签字，培训效果无法追溯（违反《安全生产法》第二十八条）。
不符合《安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
4、隐患排查治理失效
未及时清理吊装区域排烟架等障碍物，未整改电动单梁起重机（设备型号：LD5-27.9A3）导绳器缺失、起升高度限制器、起重量限制器失效等隐患（违反《安全生产法》第四十一条）。
不符合《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
八、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予处罚的人员（共1人）
吕某 某碳素公司正式员工。安全意识淡薄，在碳块吊装期间，违规进入吊装危险区域，导致被倾倒的排烟架压在下面死亡，对事故发生负直接责任。鉴于吕某在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员(共3人)
翟某某 包头市某碳素有限公司焙烧车间综合班班长（司索工、指挥人员）。翟某某未认真研究“机械碳块吊具使用说明”的技术要求夹取2块碳块装运车辆；履行班组安全管理职责不到位，班组安全教育培训不到位，对于事故的发生负有安全管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条[1]第二、五、六项，第四十六条[2]第一款等相关规定，建议区应急管理局根据《安全生产法》第九十六条[3]规定，对翟某某进行行政处罚。
武某 包头市某碳素有限公司焙烧车间主任。履行安全生产职责不到位，本车间吊装作业风险辨识不全面、安全教育培训不到位、隐患排查治理不到位，对于事故的发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项，第四十六条第一款等相关规定，建议区应急管理局根据《安全生产法》第九十六条规定，对武某进行行政处罚。
牛某某 包头市某碳素有限公司总经理。履行安全生产第一责任人职责不到位，落实安全生产规章制度不到位，落实安全培训教育不到位，落实双重预防机制不到位，对于事故的发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第二、第三、第五项[4]规定，建议区应急管理局根据《安全生产法》第九十五条[5]第一项规定，对牛某某进行行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位（共1个）
包头市某碳素有限公司。落实安全生产主体责任不到位，安全管理制度不健全，风险辨识与管控缺失，安全教育不到位，未设置安全警示标志，隐患排查治理不力，对于事故的发生负有责任。违反了《安全生产法》第四条[6]第一款，第二十五条第一、二、三、五、六项，第三十五条[7]，第四十一条等相关规定[8]。建议区应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第一项[9]规定，对包头市某碳素有限公司进行行政处罚。
（四）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公
安部门立案侦查
九、事故主要教训
（一）现场管理粗放
吊装作业区域隐患长期存在，未将吊装炭块数量纳入安全风险管控。
（二）风险辨识盲区
未覆盖吊装作业全流程风险，对“人的不安全行为”和“物的不安全状态”双重隐患失察。
（三）培训流于形式
车间、班组级培训未能结合各岗位特点、风险、使用的工器具、安全操作规程、应急措施开展培训，存在未经培训就考试的现象，员工安全意识和操作技能未能满足岗位要求。
（四）设备管理混乱
吊具说明书与实际设备不匹配，特种设备安全记录缺失，暴露出基础管理薄弱。
十、事故防范措施建议
（一）完善制度与操作规程
制定《吊装作业定置管理规范》，明确碳块堆放高度、吊装区域障碍物清理标准，将吊具使用说明书（需与设备铭牌一致）纳入操作规程。修订《危险源辨识与风险评价表》，补充“超数量夹取”“危险区域禁入”等风险点。
（二）强化现场安全管控
（三）对吊装区域实施硬隔离，设置明显安全警示标志（如“禁止非作业人员进入”、“限吊1块”），划定人员行走通道。完善设备档案，确保“一机一档案一说明书”。
（三）深化安全教育培训
开展吊装作业人员专项培训，重点学习吊具操作规程、风险辨识方法及应急处置措施，培训后严格考核，禁止未达标人员上岗。
规范培训记录，建立“培训、考试、建档”全流程追溯机制，如实记录学时、内容及考核结果。
（四）严格隐患排查治理
建立《起重机械专项检查表》，每日检查导绳器、限制器等安全装置，每周开展吊装区域专项排查，每月召开安全调度会，形成“日检、周查、月总结”闭环管理。
举一反三，对全厂吊装作业、设备设施开展拉网式排查，重点整治“三违”行为（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）。
（五）压实安全主体责任
落实“三管三必须”原则，将定置管理、风险管控纳入各部门安全绩效考核，对履职不到位的责任人严肃追责。
定期组织应急演练，强化员工对起重伤害、物体打击等事故的应急处置能力。
东河区政府事故调查组
2025年4月27日
