（2025年7月）
2024年4月28日14时02分左右，内蒙古某装饰有限公司发生一起一般起重伤害事故，造成1人重伤，目前，直接经济损失约50万元（不含行政处罚）。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，区政府授权成立了由区应急局、人社局、总工会、公安分局、市场监管局、铝业产业园区管委会组成的事故调查组，全面负责事故调查工作，同时聘请相关领域专家协助开展技术调查分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，内蒙古某装饰有限公司“4·28”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位及相关单位情况
发包单位：某稀土新材料有限公司（以下简称：甲公司），类型：有限责任公司（港澳台投资，非独资），法定代表人：臧某某，注册资本：壹亿贰仟贰佰万元整，经营范围一般项目：有色金属合金制造；有色金属压延加工；有色金属合金销售；新材料技术推广服务；货物进出口。
承包单位：内蒙古某装饰有限公司（以下简称：乙公司），类型：有限责任公司（自然人独资），负责人：薛某某。经营范围：建筑装饰材料销售；建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；金属门窗工程施工；门窗销售；门窗制造加工；金属工具销售；金属切割及焊接设备制造；劳务服务（不含劳务派遣）；租赁服务（不含许可类租赁服务）。
（二）事故发生单位安全管理情况
乙公司未制定《安全管理制度汇编》《安全操作规程》《岗位安全责任制》《应急救援预案》等相关制度，未对员工开展三级安全教育等工作。
（三）施工项目基本情况
该项目为甲公司氟盐积尘钢构房制作安装项目，项目合同编号：NMG-ZWD20240418。项目工期为合同签订且收到预付款后20天内制作安装完毕，施工内容主要包括：在电炉上方设置钢构房，钢构房房顶正对电炉上方设置除尘罩，通过管道连接7.5KW风机进口，出口与现有管道对接，将烟气收集排放至地下烟道。合同金额14.9万元。
2024年4月18日，乙公司法人薛某某与甲公司委托代理人张某某签订了“氟盐积尘钢构房制作安装合同”。
2024年4月23日，乙公司安排工人进入甲公司，在施工开始前，甲公司按照安全管理相关规定，对乙公司进厂员工进行了相关方告知，签订“相关方安全环保责任协议书”，办理动火作业申请等工作，之后乙公司按照合同约定开展正常施工作业。
二、事故发生经过
事故发生地点为包头市东河区铝业产业园区甲公司三期生产现场，施工项目为“氟盐积尘钢构房制作安装”。
据监控录像及调查询问笔录显示，2024年4月28日14点02分左右，乙公司三名施工人员：覃某某、张某、孙某某，在施工现场焊接集尘罩钢板（钢板重量约0.5t、面积约20㎡、厚度约0.2㎝），将钢板一面焊接完后，准备使用起重机械吊起钢板翻面，此时覃某某站在钢板北侧，张某、孙某某站在钢板南侧，几人使用吊索钩住焊接在钢板南侧的三个吊环（吊鼻），由覃某某操作遥控器将钢板吊起。至钢板竖起后，因吊索无防脱措施，导致吊索脱钩，钢板向北侧（覃某某方向）倾倒，由于当时覃某某未与吊装钢板保持有效安全距离，倾倒的钢板将覃某某砸伤。
三、现场应急处置情况及医疗救治和后续情况
（一）现场应急处置情况
根据调查询问笔录显示，事故发生后，乙公司张某、孙某某及附近的甲公司员工一起上前将覃某某从钢板下拖出，现场肉眼观察覃某某情况基本稳定，意识清醒能表达，头部被安全帽帽檐压迫后，有长约 5~7cm伤口，流血不多且已基本停止，张某随即拨打120，同时孙某某给乙公司薛某某打电话告知了事故情况。14点04分左右，四通公司生产管理部部长王某某，安环科朱某某等人陆续抵达事发现场，乙公司薛某某因故未能及时抵达事故现场参与救援。14点27分左右，120救护车抵达现场，将伤者覃某某拉至包头市中心医院进行救治，经仪器检查初步判定为腰椎骨折。事故发生后，承包方乙公司和发包方甲公司都未在规定时间内向负有安全生产管理职能的有关部门主动报告事故信息。
（二）医疗救治和后续处理情况
2024年5月2日覃某某家属向区应急管理局打电话反映了其丈夫受伤事件的情况，区应急管理局工作人员于5月3日到甲公司和有关人员了解了事件基本情况，伤者正在医院接受治疗，督促企业积极配合治疗伤者。事件发生至今，经过包头市中心医院、内蒙古医科大学第二附属医院、北京博爱医院等多家医疗机构治疗，覃某某被诊断为胸椎骨折、胸部脊髓损伤、肋骨骨折等结果。2025年3月31日，当事人覃某某家属向区应急局送达了由内蒙古迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人覃某某下肢肌力0级伴有重度排便功能障碍与重度排尿功能障碍，评定为一级伤残”。鉴于内蒙古迪安司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书评定为一级伤残，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定“一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”。因此，认定该起事故属于一般事故。2025年4月9日，区政府授权该起事故由区应急局牵头进行调查处理。批复当日，区应急局成立了事故调查组，全面开展事故调查。
目前，当事人覃某某在包头市滨河老年病康复医院住院治疗，需进行康复训练并由护工进行日常护理。
四、人员伤亡和直接经济损失
（一）受伤人员情况
伤者覃某某，男，51岁，已婚，住址：包头市辖区。系乙公司雇佣人员。
（二）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定事故造成直接经济损失约50万元人民币（不包括行政处罚）。
五、事故现场勘查情况
2025年4月7日，事故调查组成员及专家依据甲公司提供的事故现场视频及照片对事故进行现场勘验，对企业提供的文字资料和相关人员谈话笔录进行了分析，事故发生地点位于包头市东河区铝业产业园区甲公司“年产5万吨铝基稀土功能性中间合金项目”三期生产平台电炉施工现场。
六、事故原因分析
（一）直接原因分析
当事人覃某某安全意识淡薄，在不具备特种设备操作能力的情况下，操作天车吊装钢板，未观察到索具钩头缺少防脱钩锁片，且未与吊装钢板保持有效安全距离，从而导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.乙公司
一是安全培训管理不到位。未对公司雇佣人员进行三级安全教育；未对特种设备操作人员进行特种设备相关安全教育和技能培训。
二是安全措施落实不到位。班前会未能对作业风险进行辨识和技术交底；施工作业未能提供符合安全规范的吊索具。
三是现场检查不到位。当事人覃某某吊装作业时的索具钩头缺少防脱钩锁片，且未与吊装钢板保持有效安全距离，现场配合作业人员无人发现并制止；乙公司负责人薛某某及带班薛某某均未在作业现场进行监护。
2.甲公司
一是项目的安全监督管理责任落实不到位。对施工单位安全检查监督管理不到位，未能发现天车操作人员不具备特种设备操作能力，也未发现吊装使用的索具存在安全隐患等问题。
二是统一协调管理不到位。与施工单位签订的安全环保责任协议书（JL-STBT-ZGG-06-02）存在“本单位与承包方签订的安全环保协议中存在免除或者转嫁企业安全生产工作统一协调、管理义务的行为”（该协议第五项奖惩规定第2条规定：因乙方原因导致乙方人员伤害、设备损坏、财产损失的，由乙方自行负责。因乙方原因造成甲方或第三方人员伤害、设备损坏、财产损失或影响甲方正常生产的，所有损失由乙方赔偿）。
七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予处罚的人员（共1人）
覃某某：乙公司雇佣员工。安全意识淡薄，在不具备特种设备操作能力的情况下，违规操作天车，在吊装钢板过程中未观察到索具钩头缺少防脱钩锁片，且未与吊装钢板保持有效安全距离，对事故发生负直接责任。鉴于覃某某在事故中已造成一级伤残，建议不予行政处罚。
（二）建议给予行政处罚人员（共3人）
1.薛某某：乙公司主要负责人。一是未落实企业安全生产责任制；二是对施工作业人员的安全培训不到位，三是对施工作业现场的安全检查及监护管理不到位，对于事故的发生负有主要管理责任。四是未按法律规定报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第七项[1]规定，八十三条第二款[2]，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[3]的规定对薛某某进行行政处罚。
2.朱某某：甲公司安环部副部长。履行安全生产职责不到位，一是未及时排查承包方施工现场的生产安全事故隐患，二是未制止和纠正违章指挥，对于事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、第六项[4]规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定对朱某某进行行政处罚。
3.郝某某：甲公司总经理。履行安全生产第一责任人不到位，一是对承包方施工现场的生产安全事故隐患督促检查不到位，二是未按法律规定报告生产安全事故，对于事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第七项[1]规定，第八十三条第二款[2]规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[3]的规定对郝某某进行行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位（共2个）
1.乙公司：作为项目承包单位，安全措施落实不到位，现场作业未配备安全监管人员，未制定生产经营单位生产安全隐患排查治理制度；未按法律规定报告生产安全事故，对于事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一项、第二项[6]规定；违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条[7]规定，建议区应急局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[8]的规定对乙公司进行行政处罚。
2.甲公司：作为项目发包单位，与承包方签订的安全环保协议中存在免除或者转嫁企业安全生产统一协调、管理义务的行为；对厂区内承包方安全隐患排查不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为；未按法律规定报告生产安全事故，对于事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一项、第二项[9]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条[7]规定，建议区应急局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[8]的规定对甲公司进行行政处罚。
（四）其他
在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。
八、事故主要教训
（一）危险作业安全管理不严
施工单位在进行吊装作业时，未对作业场所危险有害因素辨识分析，未安排专门人员进行现场安全管理，未检查确认现场吊装工器具是否符合安全作业要求，未检查确认作业人员是否经过专门的特种设备操作培训；也未按规定配备相应的应急救援装备和安全警示标志。暴露出施工单位对危险作业的安全管理不到位。
（二）企业负责人和安全管理人员安全管理履职不到位
项目发包单位和施工单位的负责人和安全管理人员责任意识不强，未严格履行本岗位安全管理职责，对涉事员工安全培训不到位、特种设备现场使用管理不到位、危险作业管控措施未落实、安全管理协议存在霸王条款等问题失职失察。
（三）安全教育培训流于形式
施工单位未对新员工开展三级安全培训，其班前会时的安全培训内容针对性不强，未对吊装作业存在风险及防范措施进行技术交底，存在培训走过场现象，造成作业人员在作业过程中对岗位风险认识不足，冒险蛮干。
（四）施工作业现场“三违”情况较为普遍
作业人员安全意识不强，风险防控能力薄弱，吊装作业现场存在人与吊物安全距离不足，吊装使用的索具缺少防脱钩设施，吊装作业人员未经特种设备操作相关培训，项目发包方和承包方无人发现并制止，暴露项目发包方和承包方对现场的“三违”现象管控不到位。
九、事故防范措施建议
（一）乙公司
一是建立健全各项安全管理制度，包括全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。二是组织并实施本单位安全生产教育培训工作，包括新员工三级安全教育、特种设备操作相关安全培训，采取多种方式，组织员工学习岗位操作规程、安全防护常识、法律法规，危险作业前必须进行安全交底，不断提高员工安全意识和风险防范能力。三是加强施工现场的危险作业管理，提前对作业场所危险有害因素辨识并制定防范措施，安排专门人员进行现场监护，落实并确认特种设备操作人员相关资质，并按规定配备相应的应急救援装备和安全警示标志方可作业。四是严格落实隐患排查治理工作，强化监管，及时发现和纠正违章行为。五是加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。六是按照国家有关规定如发生事故立即如实向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
（二）甲公司
一是强化承包方管控。加强对承包单位安全生产工作统一协调管理，不得在承包合同中出现免除或转嫁企业安全生产工作统一协调管理义务的条款。建立健全承包方管理运行体系，对承包方的施工资质、安全培训、危险源辨识、特种作业管理、隐患排查等实行全流程管控，杜绝以包代管现象。二是开展全员安全生产责任制落实。明确企业各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核。三是加强施工现场的安全文明建设。严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现和纠正违章行为。四是加强安全教育培训。采取多种方式，组织员工（含承包方员工）学习岗位操作规程、安全防护常识、特种设备操作、法律法规，不断提高员工安全意识和风险防范能力。五是强化危险作业管理。对高处、吊装、动火、有限空间等危险作业要安排专人监护，作业前进行施工安全技术交底和安全措施落实情况的确认，落实并确认特种设备操作人员相关资质，按规定配备相应的应急救援装备和安全警示标志方可作业，杜绝“三违”等现象发生。七是严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关条款，及时、如实的报告生产安全事故。
东河区政府事故调查组
2025年7月15日
