一、报告开篇和事故性质认定
2024年7月20日上午9时14分许，内蒙古某建筑安装有限公司在包头铝业产业园区某公司新建钢结构厂房屋面构件安装施工时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约200万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，区政府授权成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局、区住建局、区人社局、区公安分局、区总工会、铝业园区以及安全专家组成的事故调查组，全面负责事故调查工作，同时邀请纪委监委参加事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故主要教训，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施。
经调查认定，东河铝业园区某建筑安装有限公司“7·20”高处坠落事故是一起因违规作业，违反劳动纪律而造成的一般生产安全责任事故。
二、事故发生单位情况
施工单位名称：内蒙古某建筑安装有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：王瑞强，注册地址：内蒙古自治区包头市东河区东河东路山水佳苑17-312，注册资本：壹仟伍佰万元（人民币）成立日期：2019年11月15日，经营范围：钢结构产品制作、安装及销售；房屋建筑工程；建筑装饰装修工程；土石方工程。建筑业企业资质证书中资质类别及等级：施工企业劳务资质不分等级；有效期：2022-05-13至2027-05-13，安全生产许可证编号：（蒙）JZ安许证字[2022]001053，许可范围：建筑施工；有效期：2022-09-23至2025-09-23。发证机关：内蒙古自治区住房和城乡建设厅。
三、事故发生经过和现场勘验情况
（一）事故发生经过
2024年7月20日上午，内蒙古某建筑安装有限公司李某某（临时雇佣人员）等7人在厂房钢结构屋面进行彩板安装作业。9时14分许，李某某在作业时，突然踩翻屋面板，从板缝掉落在地面上（现浇钢筋混凝土）。坠落垂直高度约15米，工友段某某看见他掉下去之后，立即呼叫其他工友进行救援。
（二）事故现场勘验情况
在建钢结构厂房垂直高度约15米
屋面彩钢板有一处屋面板呈开口状态
四、人员伤亡情况
李某某（死者），性别：男，年龄： 33 岁，籍贯：甘肃定西 ，工种：钢结构屋面彩板安装工。
五、事故现场应急处置情况
事故发生后，9点19分，工友贾某某给班长贾某某打电话汇报说有人从屋面坠落，随即贾某某跑过去看到有人在安装机器的地沟里面躺着不动，头上流着血，身上系有安全带，安全帽散落在一旁。9点26，贾某某拨打了120急救，9点34分拨打了110报警，大约9点40 分120急救车到达现场，经紧急施救检查确认，李某某已无生命特征。
接到事故报告，区人民政府主要领导、分管领导和区应急管理局、住建局、铝业园区等相关部门有关人员立即赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。
六、事故原因分析
（一）事故直接原因
李某某(死者)在钢结构屋面高处作业过程中虽然随身佩戴安全带，但未与屋面预备的水平钢丝绳（安全绳）系挂固定，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”同时违反了《个体防护装备配备规范》（GB39800.1-2020）中“坠落防护应悬挂坠落防护安全带”的规定，违规作业造成李某某不慎高处坠落，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
施工单位-内蒙古某建筑安装有限公司，作为施工承包企业，未针对安装施工对象制定安全有效的作业防护措施，虽然班前对作业人员的工作进行了书面安全技术交底，但过程中未配备监护人员与专职安全生产管理人员统一监督管理，安全生产检查不到位，未能及时发现安全隐患问题并采取有效措施进行防范，导致高空作业人员违反安全操作规程、冒险作业，从而发生生产安全事故。
七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）责任人的处理建议
1、李某某，内蒙古某建筑安装有限公司临时雇佣人员。李某某安全意识淡薄，作业过程中虽随身佩戴安全带，但未与屋面预备的水平钢丝绳（安全绳）系挂固定，是发生事故的主要原因，对此次事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、王某某，内蒙古某建筑安装有限公司主要负责人，违反《安全生产法》第二十一条第五项“未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。建议由东河区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的。其中发生一般事故的，给予其上一年年收入百分之四十的行政处罚”。
（二）责任单位的处理建议
内蒙古某建筑安装有限公司，违反《安全生产法》第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳保防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”建议由东河区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的行政处罚”。
八、、在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。
九、事故防范和整改措施建议
施工单位-内蒙古某建筑安装有限公司，要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程，不断提高员工安全生产意识和自我保护能力。在施工生产过程中，配备专人监督实施，落实作业人员防护用品、防护设施的配备情况，及时将危险源消灭在萌芽状态，避免生产安全事故的发生。
东河区政府事故调查组
2024年8月26日
