一、报告开篇和事故性质认定

2024年7月5日18时40分许，包头市某碳素有限公司废旧机加库内发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规的规定，7月6日东河区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、内蒙古包头铝业产业园区管理委员会、区人社局等部门组成的东河铝业园区某碳素有限公司7·5一般高处坠落事故调查组，（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作,同时邀请了区纪委监委派员参加，并聘请2名专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，专家论证查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，东河铝业园区某碳素有限公司7.5高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

二、事故责任单位概况

包头市某碳素有限公司（以下简称某碳素公司）是由河南省最大的铝电解用碳素制品生产企业——沁阳市碳素有限公司与中铝包头铝业（集团）有限责任公司强强联合、优势互补、共同出资组建的集预焙阳极炭块、阴极炭块、碳素电极等多品种、多规格的专业碳素制品生产企业，公司成立于2012年7月，位于内蒙古包头铝业（产业）园区内，公司注册资本为人民币11343万元，规划占地面积256亩。公司现有员工500人，其中技术人员有30人；现有产能150kt/a预焙阳极炭块。产品主要销往包头铝业有限公司、东方希望包头稀土铝业有限责任公司和内蒙古大唐国际再生资源开发有限公司等。

三、事故现场勘察情况

（一）平面布置情况

事故发生在某碳素公司废旧机加库内的西南侧，机加库厂房呈东西走向，机加库内中央靠北侧位置停放的一台挖掘机，在事发时从事拆除设备和清理作业，机加库内西南天车轨道上方一根颜色鲜亮的天车滑线为本起事故崔某某更换的滑线，滑线下方地面上颜色较重的位置是崔某某坠落到地面的事发现场。

（二）调阅资料情况

1.某碳素公司副总经理胡某某与耿某某（承包人）签订的《废旧设备拆除回收协议》。

  2.某碳素公司对外来作业人员进行的安全交底记录

    3.某碳素公司对外来人员进行的安全告知书

    4. 某碳素公司的相关方管理制度

（三）现场询问情况

1.据现场证人张某（挖掘机司机）讲，他在7月5日下午作业过程中没有看到崔某某进入现场，也没有看到崔某某更换天车滑线作业，只是作业过程中，在18:40听到有人大喊“啊”，才发现崔某某躺在事发地点，触地的头部下方流血，崔某某此时没有戴安全帽，身上也未系安全带。

2.据耿某某（承包人）讲，7月2日闫某（现场负责人）告诉他作业过程中将废旧厂房内的一处天车滑线碰坏，需要找一个这方面专业的人给修理一下，于是耿某某就联系了一个他认识的天车滑线修理人员崔某某，并在7月3日耿某某、闫某、崔某某3人去看完现场并商议好价格。7月5日下午16时40分许崔某某通过门口保安登记进入某碳素公司院内进行修理工作。

四、事故发生经过、事故救援及报告情况

（一）事故发生经过

6月24日，某碳素公司副总经理胡某某与耿某某签订了《废旧设备拆除回收协议》，之后耿某某将废旧设备拆除回收业务转包给闫磊，6月25日闫磊及雇佣的人员进入某碳素公司开始废旧设备拆除回收作业。7月2日闫某雇佣的武某操作挖掘机作业时，将机加库厂房西南侧天车轨道上方的一处滑线碰坏，闫某通过耿某某雇佣崔某某修复损坏的滑线。7月5日下午16时40分许崔某某通过门口保安登记进入某碳素公司，在未办理登高作业审批手续，且未采取系安全带、正确佩戴安全帽等安全措施的情况下，擅自通过厂房西南侧的钢屋架爬上天车导轨进行更换天车滑线作业，在更换滑线作业的过程中不慎从6米高处坠落到地面，经120医护人员抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场作业人张某某（挖掘机司机）立即打电话报告给挖掘机作业负责人武某，武某随即进入现场看到崔某某躺在地上大口喘气，呼喊无应答后，立即拨打120急救电话，随后打电话报告给废旧设备拆除回收业务负责人闫某和耿某某。120在19:30到现场后，经抢救诊断说“人不行了”，在120不拉人的情况下，耿某某自己开车将崔某某于20:10送到中心医院救治，20:14打电话通知家属。

五、事故造成的人员伤亡

六、事故发生的原因

1、直接原因

    崔某某缺乏安全意识，在未经企业相关负责人允许修理，未办理登高作业审批手续，也未采取系安全带、佩戴安全帽等安全措施的情况下，擅自通过厂房西南侧的钢屋架爬上天车导轨进行更换天车滑线作业，在作业过程中不慎从6米高处坠落是事故发生的直接原因。

2、间接原因

某碳素公司安全管理存在漏洞，对相关方管理不到位，将废旧设备拆除回收业务发包给不具有安全生产条件的个人，仅对外来作业人员进行安全培训和安全告知，没有对其进行有效的安全监管。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）责任人的处理建议

1、崔某某，死者，违反安全管理规定和操作规程，无高空作业证擅自进行滑线维修且未系安全带、未佩戴安全帽，高处作业时坠落，经抢救无效死亡，对此次事故负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。

2、耿某某（承包人），不具备相应资质和安全生产条件违法承包拆除废旧设备回收项目，建议公安机关依照有关规定对耿某某及相关人员立案侦查。

3、胡某某，包头市某碳素有限公司副总经理，违反《安

全生产法》第二十一条第五项，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议由东河区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的。发生一般事故的，给予其上一年年收入百分之四十的行政处罚。

4、张某某，包头市某碳素有限公司安环部部长，违反安全生产法》第四十九条，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改。建议由东河区应急管理局按照《安全生产法》第九十六条安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的。发生一般事故的，给予其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚。

（二）责任单位的处理建议 

某碳素有限公司，违反《安全生产法》第四十九条，未对承包单位的对安全生产工作统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改。建议由东河区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

八、在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。

九、事故防范和整改措施建议

（一）某碳素公司要加强对相关方的统一协调安全管理，对承包单位资质和作业人员资格要严格审查把关，加强对外来作业人员的全员、全过程、全流程监管，切实做到源头管控。

（二）某碳素公司要加强对危险作业的安全管理，做到未经审批的高处作业、动火等危险作业一律不得作业。

（三）某碳素公司要压实各级人员、各部门的安全责任，加强对作业现场的安全巡回检查，提高发现隐患、发现违章，立行立改隐患、及时纠正违章作业的管理能力。

（四）某碳素公司要加强事故管理和应急救援管理，确保在发生事故后，第一时间启动应急预案，快速高效的开展救援和事故报告工作。

东河区政府事故调查组

                   2024年8月9日