一、报告开篇和事故性质认定
2024年6月2日18时46分许，昆区某维修部一名工人在包头市东河区某住户家安装空调，复位百叶窗过程中，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约140万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东河区政府授权东河区应急管理局成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局局长任副组长、区应急管理局、区住建局、区人社局、区公安分局、区总工会、区西脑包街道党工委组成的事故调查组，全面负责事故调查工作，同时聘请相关领域专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，总结了事故主要教训，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，东河西脑包某家电销售维修部“6·2”高处坠落事故是一起因违规作业、安全培训教育不到位，安全措施落实不到位而造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故单位情况
昆都仑区某家电销售维修部（以下简称某家电维修部），类型：个体工商户，经营者：袁某某，经营范围：制冷、空调设备销售；家用电器销售；日用家电销售；日用百货销售；金属工具销售；五金产品零售；家用电器零配件销售；二手日用百货销售；建筑用金属配件销售；家用电器安装服务；日用电器修理；专业保洁、清洗、消毒服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
（二）事故发生经过
事故发生地点为包头市东河区某住宅楼。
经调查分析还原事故发生过程：
业主边某于2024年5月30日上午10点45分在京东网上购买了格力空调，京东网平台于5月31日将空调安装服务单派发于售后服务中心（昆都仑区某家电销售维修部），6月1日晚，袁某某（昆都仑区某家电销售维修部负责人）雇佣赵某某，安排其于6月2日去业主边某家安装空调。6月2日下午16时50分左右，赵某某带赵某某1（工友）随身携带安装工具，到达边某家中，俩人配合穿管后，赵某某准备爬出窗户外安装外机，与赵某某1俩人共用一根扁绳，分别将两头各系腰间，赵某某1在室内负责拉拽，赵某某在室外负责安装外机，安装完毕后，进入屋内开始录入系统，因网络原因无法登录系统，和业主沟通改天再录入，然后俩人再次用同样方式系好扁绳准备收拾室外工具收工，赵某某爬出窗户收拾真空泵、电线、扳手等工具并递给了赵某某1，18时46分，赵某某开始复位百叶窗，在复位百叶窗过程中，失去平衡，身体倾斜后开始下坠，赵某某1见状抓紧扁绳用力拽，与此同时，赵某某腰间扁绳绳扣突然脱开，瞬间坠落地面（业主小院），赵某某1赶紧呼喊业主，然后又给袁某某打电话汇报情况，并下楼查看。18时51分业主边某某拨打了急救电话120，一楼业主发现有人坠落小院后立即拨打了110、119、120电话。约19时05分，120也赶到现场，经检查确认赵某某已死亡。
（三）事故现场勘查情况
经包头市公安局东河分局对事故现场勘验，事故调查组调查人员询问相关人员，收集查阅相关证据材料，确认事故发生地点位于东河区某业主房间窗户处，坠落高度约为57米（20层楼）。
（四）人员伤亡和直接经济损失
1．死亡人员情况
死者 赵某某（男）工种:空调安装工。
2.直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定事故造成直接经济损失约140万元人民币（不包括行政处罚）。
三、事故应急救援情况
事故发生后，赵某某1立即呼喊业主，18时49分赵某某1又打电话向某家电销售维修部负责人袁某某报告，18时51分业主边某拨打了急救电话120。同时一楼业主发现赵某某坠落其小院后，立即拨打了110、119、120电话。
18时58分左右，小区物业工作人员、110、120相继赶赴到现场，拉设警戒线封锁保护现场、开始人员疏散，19时05分，经120救护人员检查确认赵某某已死亡。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
赵某某安全意识淡薄，高处作业证到期未复审（复审时间2024年1月11日），且本人未佩戴安全带，违反了“建筑施工高处作业安全技术规范”5.2悬空作业相关要求，与赵某某1配合在20层楼高处室外安装空调，俩人共用一根扁绳（自购）拴系腰间，赵某某1室内拉拽，赵某某在室外复位百叶窗，复位过程中赵某某1身体失稳，腰间扁绳绳扣脱开，导致其坠落地面。
（二）间接原因分析
某家电维修部
一是安全管理制度不健全，未制定安全操作规程。
二是安全培训不到位。对雇佣的空调安装人员出工前只是口头安全教育，未记录安全生产教育和培训情况。
三是安全措施落实不到位，未给作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品。
五、对事故相关责任人员的处理建议
（一）建议免予处罚的人员（共1人）
赵某某 某维修部临时雇佣工。赵某某安全意识淡薄，高处作业证到期未复审，且未佩戴安全带，与赵某某1配合在20层楼高处室外安装空调，俩人共用一根扁绳拴系腰间，赵某某1室内拉拽，赵某某在室外复位百叶窗，复位过程中赵某某身体失稳，绳扣脱开，导致其坠落地面，对事故发生负直接责任。鉴于赵某某在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员(共1人)
袁某某 某维修部主要负责人。维修部安全生产规章制度不健全，未制定安全操作规程，对雇佣人员高处作业证有效情况把关不严；安全培训流于形式；安全措施落实不到位。对于事故的发生负有管理责任。建议东河区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第十四号令）第二十一条规定，给予其2万元以上5万元以下的行政处罚。
六、事故主要教训
（一）主要负责人安全管理履职不到位
主要负责人责任意识不强，未严格履行本岗位安全管理职责，安全管理制度不健全，安全培训不到位、高处作业作业安全措施落实不到位。
（二）安全教育培训流于形式
安全培训只是口头教育，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录教育和培训情况，造成高处作业人员在作业过程中对岗位风险无知无畏，防范措施落实如同纸上谈兵。
（三）作业现场“三违”情况较为普遍
高处作业人员安全意识不强，风险防控能力薄弱，高处作业不系挂安全带、安全绳固定方式不可靠，违章行为无人发现并制止，暴露作业单位对现场的“三违”管理失控。
（四）用工管理松散
个体工商户对从事空调安装作业临时雇佣人员的资格审核把关不严，用工时不签订协议，作业过程中缺乏监督管理，造成一些缺乏安全知识、风险意识不强的空调安装人员进入安装现场，高处作业风险未能在雇佣前期和作业过程中得到有效预防和控制。
七、事故防范措施建议
某家电维修部
一是建立健全本单位的安全生产规章制度、操作规程。二是规范并落实高处作业人员的防坠措施。必须配备必要的防止高处坠落的劳动防护用品，安排现场监护人员，高处作业人员必须规范佩戴安全帽和正确使用安全带。高处作业的作业面、作业点位必须设置安全可靠的挂点,坚持高挂抵用。三是加强安全教育培训。采取多种方式，学习规章制度、岗位操作规程、安全防护常识、法律法规，如实记录培训情况。危险作业前必须进行安全交底，不断提高员工安全意识和风险防范能力。
东河区政府事故调查组
2024年7月23日
