2023年3月29日15时左右，包头市某稀土铝业科技材料有限公司带班班长王某某无证驾驶叉车出车间门口时，由于车间门口坡度较大道路较窄，叉车高速下坡转弯引起侧翻，王某某未系安全带甩出车体后，被侧翻的叉车棚架压住颈部，后经抢救无效于当日15时30分左右死亡，事故造成直接经济损失300万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规的规定，3月29日，区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会、内蒙古包头铝业产业园区管理委员会、区市场监督管理局、区人社局等部门组成的“包头市某铝业“3.29”车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,同时邀请了区人民检察院、区纪委监委派员参加，并聘请2名专家1名律师参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，专家论证查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
包头市某稀土铝业科技材料有限公司（以下简称某铝业公司），成立于2016年07月28日，该公司办理了营业执照（统一社会信用代码91150202MA0MYXXXXX，注册地位于包头市东河区铝业产业园区内（包头市某铝业有限公司办公楼XX室），法定代表人为赵某某。经营范围包括一般项目：有色金属压延加工；有色金属合金销售；高性能有色金属及合金材料销售；有色金属合金制造；新材料技术研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；机械设备销售；机械设备研发；机械设备租赁；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；技术进出口；货物进出口；供应链管理服务；国内货物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）事故现场勘察情况
事故发生地位于某铝业公司线杆生产车间西门（铝液入厂通道）。西门净宽6米，南侧为3.8米宽铝液抬包车入口，北侧为2.2米宽叉车进出车间坡道，坡道顶部平台距地面高1米。叉车进车间上平台坡道长4.2米，坡度角14°2′。
二、事故发生经过、事故救援及报告情况
（一）事故发生经过
通过调查并获取相关现场视频监控还原事故发生过程：2023年3月29日15时左右，线杆生产车间西部铝液入炉区平台炉前工田某、李某正在工作，质检员许某准备取样。带班班长王某某（无叉车驾驶证）擅自启动叉车作业且未系安全带，15时2分叉车驶下门口4.2米坡道（坡度角14°2′）失控，在门口3米处发生侧翻，王某某从叉车上甩出被侧翻的叉车棚架压住颈部。
（二）事故救援情况
事故发生后，某铝业公司现场员工田某某、李某某、许某呼喊附近员工马某驾驶另外叉车进行救援。路过的销售内勤尚某看到现场情况，电话通知120。15时3分总经理刘某某接电话赶至现场立即组织人员进行抢救。15时20分左右120救护车到达事故发生现场，王某某经抢救无效于15时30分左右确认死亡。
（三）企业事故报告情况
事故发生后，某铝业公司在规定时间内向东河区应急管理局和包头铝业产业园区管理委员会等相关部门报告了该起事故。
（四）区应急局事故报告情况
接到企业上报该起事故后，区应急管理局立即赶往事故现场并在规定时间内以快报形式上报包头市应急管理局。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
姓名：王某某，性别：男，年龄：xx岁，民族：汉族，身份证号：152627XXXXXX0019。家庭住址：包头市东河区工业路XXXX小区X号楼X单元X号。包头市某稀土铝业科技材料有限公司带班班长。
（二）直接经济损失情况
该事故造成直接经济损失人民币300万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.事故发生的直接原因
王某某违反安全管理规定未经培训擅自驾驶叉车作业且未系安全带，下坡时叉车速度快，同时急速转弯导致叉车侧翻，王某某先被甩出，后被侧翻的叉车棚架砸压颈部，经抢救无效死亡。王某某无证擅自驾驶叉车的不安全行为是遭受重创致死的直接原因。
2.事故发生的间接原因
某铝业公司督促从业人员严格执行本单位的安全管理规定和操作规程不到位，同时车间西门狭窄，坡度大，并且未安装防护栏。
（二）事故性质
通过对造成本次事故原因的分析，认定包头市某稀土铝业科技材料有限公司“3·29”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）责任人的处理建议
1.王某某，某铝业公司带班班长，违反本单位的安全管理规定和操作规程，无证擅自驾驶叉车且未系安全带，下坡时超速转弯导致叉车侧翻，王某某先被甩出，后被侧翻的叉车棚架砸压颈部，经抢救无效死亡，对此次事故负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
2.刘某某，作为某铝业公司主要负责人，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，导致本单位的安全管理制度和责任落实不到位，安全操作规程执行不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生此次事故。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，对刘某某处以人民币24000元罚款。
3.王某某，作为某铝业公司的安全管理人员，未认真履行工作职责，未及时发现制止违章作业行为，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入百分二十以上百分之五十以下的罚款，对王某某处以人民币16200元罚款。
（二）责任单位的处理建议
某铝业公司未能严格履行《安全生产法》第二十八条的相关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予其处三十万元以上一百万元以下的罚款，对包头市某铝业科技材料有限公司处以人民币350000元罚款。
七、事故防范和整改措施建议
为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：
（一）某铝业公司
1.某铝业公司必须深刻汲取此次事故的教训，严格落实企业主体责任，进行深入持续的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改。
2.某铝业公司必须依法对从业人员进行系统的有针对性的安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，熟悉安全管理规定和操作规程，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。
3.某铝业公司必须严格执行安全管理制度，督促从业人员遵守安全生产法律、法规，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严禁违章作业。
4.某铝业公司所属安全管理部门和人员应当认真履职，加强作业现场安全管理。
八、在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。
九、在本起事故中，如有涉嫌公职人员未履职的行为，建议由区纪委监委追责问责。
东河区政府事故调查组
